Финансовые и управленческие аспекты реформы муниципального здравоохранения (на примере г. Челябинска)

Барыкин В.С.

Не первый год осуществляется финансово-структурная реформа здравоохранения РФ. Введение обязательного медицинского страхования (ОМС) позволило перейти системе здравоохранения от строго регламентированной бюджетной модели к бюджетно-страховой, обладающей качественно новыми источниками, формами и методами финансирования медицинских учреждений, механизмами аккумуляции и направления финансовых потоков от поставщика к потребителю медицинских услуг. Вместе с тем применение указанной модели обозначило новые проблемы в сфере управления и финансового обеспечения отрасли.


 В.С. Барыкин
 

Новый финансовый механизм задействует две самостоятельных, автономно функционирующих друг от друга сферы финансовых отношений - бюджетную систему и страхование. В рамках указанных систем осуществляется аккумуляция и использование финансовых ресурсов здравоохранения.

Между тем, финансово-бюджетный кризис и необходимость концентрации средств на приоритетных направлениях экономического и социального развития все настоятельнее требуют консолидации звеньев финансовой системы и все чаще поднимается вопрос о создании интегрированной системы финансирования здравоохранения, в которой доминирующую роль будет играть либо бюджет, либо система ОМС1.

В конечном счете, результат определится сравнением эффективности каждого из звеньев, оценкой его соответствия требованиям качества предоставляемых медицинских услуг. Но на первом этапе реформирования здравоохранения достоинство каждой системы во многом зависит от объема мобилизуемых финансовых ресурсов.

В связи с этим особую значимость в последнее время приобрела проблема страховых платежей за неработающее население. Важнейшие ее аспекты наиболее явно прослеживаются в муниципальном здравоохранении, что делает целесообразным рассмотрение указанной проблемы на местном уровне управления, в частности на примере города Челябинска.

На территории города реализована так называемая «фондовская» организационно-финансовая модель ОМС 2, при которой функция оплаты медицинских услуг ЛПУ сохраняется за территориальным фондом ОМС или осуществляется через его филиалы, а имеющиеся страховые медицинские организации (СМО) маломощны и получают средства от территориального фонда ОМС только на ведение дела по страхованию граждан (рис.1).

 Таблица 1
 

Для этой модели характерно управление финансовыми ресурсами не на основе рыночного механизма конкуренции развитых СМО, а целевое направление финансовых потоков в действующую систему ЛПУ. «Рыночная деятельность» СМО сводится к конкуренции в сфере заключения договоров с ЛПУ, которые являются основой для финансирования собственной деятельности. Отсутствие посредников между областным ФОМС и медицинскими учреждениями обеспечивает ряд относительных преимуществ «фон-довской» модели, например, высокий процент доведения финансовых средств до ЛПУ и их использование непосредственно на оказание медицинской помощи3.

Однако, по мнению многих специалистов, эта организационно-финансовая модель не имеет очевидных преимуществ в сравнении с традиционным бюджетным финансированием, которое по-прежнему остается основным в жизнеобеспечении муниципального здравоохранения. В целом первый этап реформы на территории города завершен - сформированы необходимые управленческие структуры, а также сферы финансовых отношений, присущие бюджетно-страховой модели организации здравоохранения; между ними распределены финансовые потоки, обеспечивающие функционирование отрасли.

Соотношение между двумя основными потоками финансовых ресурсов создает ситуацию, при которой Администрация города Челябинска с 1995 года не осуществляет платежей в систему ОМС на неработающих граждан. Однако сложившаяся система финансирования может быть подвергнута существенным преобразованиям под воздействием решения областных органов государственной власти об обязательной передаче из бюджета города в областной фонд ОМС платежей, предназначенных для страхования неработающего населения Челябинска4.

 Таблица 2
 

Активное обсуждение этого вопроса в течение последних двух лет делает данное предположение достаточно вероятным. С одной стороны, указанное решение является абсолютно необходимым с точки зрения требований действующего законодательства по обязательному медицинскому страхованию граждан РФ. С другой стороны, весьма неоднозначно оцениваются последствия введения страховых платежей на неработающее население как для бюджета, так и для фонда ОМС, что создает определенную основу для дискуссий.

Рассмотрим основные показатели, характеризующие финансовое обеспечение отрасли. В табл.1 представлены объемы и соотношение финансовых ресурсов, направляемых на финансирование медицинских учреждений города Челябинска из местного бюджета и областного фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) за период 1993-1998 гг.

Анализ представленных данных позволяет сделать вывод о том что, несмотря на значимость внебюджетных средств, основные расходы на содержание лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и оказание медицинской помощи несет бюджет города (84% средств в 1997-1998 гг.). Средства, получаемые фондом ОМС от страховых взносов и расходуемые на оплату медицинских услуг в ЛПУ, применительно к муниципальной системе здравоохранения Челябинска являются дополнительными и составляют примерно 16% от объема расходов на здравоохранение.

Более того, из года в год нагрузка на бюджетный источник финансирования возрастает. Эту тенденцию можно отследить на основе сопоставления данных, характеризующих долю расходов на муниципальное здравоохранение в объеме бюджета Челябинска в течение 1993-1998 гг. (табл.2), из которых следует, что на фоне общего снижения уровня бюджетного финансирования по городу относительная доля расходов на здравоохранение увеличивается.

 Рис.1: «Фондовская» организационно-финансовая модель ФОМС в Челябинской области
 

Как изменится ситуация в случае проведения расчетов по страховым платежам?

Количественная оценка возможных изменений произведена исходя из численности неработающего населения города Челябинска (670 тыс.человек или 61% постоянного населения города) и рекомендуемого областным фондом ОМС расчетного подушевого норматива на одного неработающего (274 рубля в год). Несложный расчет позволяет сделать вывод о том, что для страхования неработающего населения города Челябинска бюджет города должен будет внести в областной фонд ОМС платежи в сумме 183 млн. руб. (в годовом назначении). Это принципиально изменит существующий баланс взаимоотношений между бюджетом и фондом ОМС, причем, страховые платежи на неработающее население приобретут роль финансового рычага, поворот которого повлечет за собой кардинальные изменения системы финансового обеспечения муниципального здравоохранения (рис.2).

Оценивая последствия указанного перераспределения для бюджета, можно сразу же отметить отсутствие реальных финансовых возможностей для проведения расчетов по страховым платежам на неработающее население в условиях чрезвычайного дефицита бюджета. Практическая реализация решения будет сведена к сокращению бюджетных ассигнований по другим статьям расходов, причем первоочередного характера (образование, социальное обеспечение и др).

Что же касается территориального фонда ОМС, то уже предварительная оценка показывает, что перераспределенных в его пользу финансовых средств будет недостаточно для покрытия расходов, предусмотренных по территориальной программе, даже по ©частично-сметной» схеме. Это подтверждается сравнительным анализом объемов финансовых ресурсов, направленных в 1997-1998 гг. из бюджета города на стационарную сеть по предусмотренным статьям экономической классификации с предлагаемыми расходами фонда ОМС на финансирование той же сети, по тем же статьям за счет страхования неработающего населения (рис. 3).

 Рис.2: Изменение баланса финансовых потоков «Бюджет-ФОМС» до и после осуществления платежей на неработающее население
 

Уже сейчас объективно ограниченный объем страховых сборов, а соответственно и объем финансирования муниципальных ЛПУ не соответствуют растущим потребностям здравоохранения. Вследствие этого территориальные программы медицинской помощи, закрепленные за областным фондом ОМС, финансируются в городе только частично, причем зачастую без увязки с муниципальными программами, утвержденными городским отраслевым управлением. После внедрения практики страховых платежей на неработающих финансовое обеспечение муниципального здравоохранения безусловно ухудшится, что на фоне продолжающегося финансово-бюджетного кризиса приведет к определенной его деградации.

Однако это не единственное отрицательное последствие «поворота финансового рычага с бюджета на ФОМС». Вслед за перераспределением финансовых потоков существенно изменится баланс между отраслевым и территориальным управлением муниципального здравоохранения, что ставит под сомнение возможность его дальнейшего реформирования.

Таким образом, введение страховых платежей на неработающее население г. Челябинска является крайне нежелательным и даже недопустимым. Между тем, подобное решение противоречит действующему законодательству. Более того, оно никак не согласуется с интересами областного фонда ОМС, который и так в течение ряда лет был поставлен в сложное положение, обеспечивая финансирование ЛПУ г. Челябинска без расчетов по страховым платежам на неработающее население.

Каков же выход из ситуации?

 Рис. 4: Принципиальная схема преобразования типа «вход-выход » муниципальной системы здравоохранения
 

Полагаем, что в конечном счете передача страховых платежей из бюджета города в областной фонд ОМС состоится, что обусловит ослабление экономической базы муниципального здравоохранения. Но снижение потенциала экономических методов управления можно компенсировать усилением правовых и административных методов. Практически это означает, что местные органы власти должны быть наделены соответствующими полномочиями в распределении и использовании средств территориального фонда ОМС. Это возможно через создание муниципальных СМО или страховых организаций смешанной собственности с доминирующей муниципальной долей, осуществляющих финансирование ЛПУ, в том числе через платежи на неработающее население (рис. 4).

Этот механизм может оказаться действенным в случае изменения территориальной организационно-финансовой модели ОМС через переход от «фондовской» модели к «законодательной» или «смешанной» (5). Проведенные в различных субъектах РФ исследования подтверждают определенный положительный эффект такого перехода в крупных городах, при котором значительная доля финансирования начинает осуществляться через страховые медицинские организации. Предложенный вариант не противоречит Конституции РФ, федеральным законам «Об обязательном медицинском страховании граждан в РФ», «Об общих принципах организации местного самоуправления в РФ».

 Рис. 3: Расходы здравоохранения на стационары в 1997-1998 гг.: зарплата с начислениями, медикаменты и питание
 

Реализация предлагаемых изменений фактически означает расширение понятия и границ действующей в настоящее время муниципальной системы здравоохранения, но при этом восстанавливает ее целостность в организационно-управленческом аспекте, расширяет возможности и диапазон применяемых методов и механизмов управления.


Примечания:

1 Шейман И.M. Реформа управления и финансирования здравоохранения. М., 1998. С. 11.

2 Кравченко НА Региональные финансовые модели развития ОМС в России /I Здравоохранение. 1998. №2.0.41-57

3 Лебедев А А Применение комплексного финансирования здравоохранения в условиях внутреннего рынка // Экономика здравоохранения. 1997. № 6. 0.42.

4 Об обеспечении перечисления страховых платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения: Постановление губернатора Челябинской области от 02.04.99 № 128.

5 Кравченко НА Региональные финансовые модели... С. 43.

  • Город и горожане


Яндекс.Метрика